Suy gan cấp tính là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Tóm tắt

Acute liver failure (suy gan cấp tính) là tình trạng mất chức năng gan nhanh chóng ở bệnh nhân không có tiền sử bệnh gan mạn, biểu hiện bằng rối loạn đông máu và hôn mê gan. Bệnh tiến triển cấp tính, có thể dẫn đến suy đa tạng và tử vong cao nếu không được can thiệp kịp thời.

Tần suất mắc suy gan cấp tính dao động 5–10 trường hợp trên 1 triệu dân mỗi năm, với tỷ lệ tử vong 20–80% tùy nguyên nhân và mức độ trầm trọng. Ngộ độc paracetamol chiếm khoảng 50% ca ở các nước phát triển, trong khi viêm gan virus và độc tố nấm Amanita phalloides phổ biến hơn ở khu vực đang phát triển.

Việc nhận diện sớm thông qua theo dõi INR, bilirubin và mức độ hôn mê gan là then chốt để quyết định điều trị nội khoa hoặc ghép gan cấp cứu. Phân tầng nguy cơ dựa trên tiêu chí King’s College và mô hình đa biến hỗ trợ tiên lượng, giảm thiểu biến chứng và nâng cao tỷ lệ sống sót.

Định nghĩa và phân loại

Suy gan cấp tính được định nghĩa khi bệnh nhân không có tiền sử bệnh gan mạn, xuất hiện rối loạn đông máu (INR ≥ 1,5) kèm theo hôn mê gan trong vòng 26 tuần sau khởi phát triệu chứng. Hôn mê gan được đánh giá qua các mức độ I–IV, phản ánh tổn thương thần kinh trung ương do tích tụ ammonia và các chất độc thần kinh.

Phân loại suy gan cấp tính dựa trên thời gian từ khởi phát triệu chứng đến hôn mê gan:

Phân loại	Thời gian khởi phát hôn mê
Siêu cấp	≤ 7 ngày
Cấp	8–28 ngày
Bán cấp	29–84 ngày

Siêu cấp thường do ngộ độc thuốc, độc tố, có khởi phát nhanh và tiên lượng kém nhất. Bán cấp có tiến triển chậm hơn, dễ nhận diện và cho phép can thiệp sớm trước khi xuất hiện hôn mê sâu và suy đa tạng.

Nguyên nhân và yếu tố khởi phát

Nguyên nhân hàng đầu gây suy gan cấp tính là ngộ độc paracetamol khi liều dùng vượt quá ngưỡng giải độc của gan. Quá trình chuyển hóa paracetamol qua enzym CYP450 tạo chất NAPQI gây tổn thương màng tế bào gan.

Các nguyên nhân khác bao gồm nhiễm virus viêm gan A, B, E; sử dụng thuốc hepatotoxic (isoniazid, nitrofurantoin); và độc tố nấm Amanita phalloides. Ngoài ra, sốc mất máu, shock nhiễm khuẩn, Budd–Chiari và bệnh Wilson cấp cũng có thể khởi phát suy gan cấp.

• Virus viêm gan (HAV, HBV, HEV)
• Thuốc và độc tố (paracetamol, isoniazid, Amanita phalloides)
• Rối loạn mạch máu (Budd–Chiari, shock mất máu)
• Rối loạn chuyển hóa (bệnh Wilson, thiếu hụt α1-antitrypsin)

Sinh bệnh học

Tổn thương tế bào gan chủ yếu do hoại tử hàng loạt (massive hepatic necrosis) khi hepatocyte mất khả năng chống đỡ stress oxy hóa và tích tụ chất độc. Thay đổi cấu trúc tiểu thùy gan, rối loạn vi tuần hoàn và giảm tưới máu làm suy giảm toàn bộ chức năng gan.

Giảm tổng hợp protein gan dẫn đến thiếu hụt yếu tố đông máu (II, V, VII, IX) và albumin, gây rối loạn đông máu và mất áp suất keo, phù mô kẽ. Rối loạn điều hòa đường huyết dẫn đến hạ đường huyết tái diễn, yêu cầu truyền tĩnh mạch glucose liên tục.

Tích tụ ammonia và các chất trung gian độc thần kinh (mercaptans, phenols) trong máu vượt ngưỡng tạo ra độc tính thần kinh, gây phù não và tăng áp lực nội sọ. Phù não cấp làm rối loạn hô hấp, giảm tưới máu não và tăng nguy cơ co giật, hôn mê độ III–IV.

Triệu chứng lâm sàng

Khởi phát suy gan cấp tính thường là mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và đau hạ sườn phải. Vàng da xuất hiện nhanh trong vòng 1–3 ngày với bilirubin toàn phần tăng cao (>20 mg/dL), kèm theo ngứa và phân bạc màu.

Rối loạn đông máu biểu hiện qua bầm tím, chảy máu chân răng và chảy máu tiêu hóa, liên quan đến giảm tổng hợp yếu tố đông (II, V, VII, IX). INR ≥1,5 là dấu hiệu chẩn đoán quan trọng, phản ánh mức độ suy giảm chức năng tổng hợp protein gan.

Triệu chứng	Giai đoạn
Mệt mỏi, buồn nôn	Ban đầu (ngày 1–3)
Vàng da, ngứa	Ngày 2–5
Rối loạn đông máu (INR ≥1,5)	Ngày 3–7
Hôn mê gan cấp (độ I–IV)	Ngày 4–10

Hôn mê gan tiến triển qua bốn độ nặng: độ I có kích thích nhẹ và mất định hướng, độ II ngủ lịm, độ III hôn mê sâu, độ IV mất phản xạ vận động. Tăng áp lực nội sọ gây nhức đầu, nôn vọt và co giật, đòi hỏi can thiệp khẩn cấp để ngăn ngừa tử vong.

Chẩn đoán

Chẩn đoán suy gan cấp tính dựa trên tiêu chí lâm sàng và xét nghiệm: INR ≥1,5, bilirubin >3 mg/dL, AST/ALT tăng <10 lần bình thường, glucose máu giảm và lactate tăng >3 mmol/L. Siêu âm Doppler gan để đánh giá tuần hoàn cửa và loại trừ tắc mật hoặc Budd–Chiari.

Loại trừ nguyên nhân virus và tự miễn qua kháng thể anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HCV, anti-HEV IgM và ANA, SMA. Đo nồng độ acetaminophen máu trong 24 giờ đầu khởi bệnh để xác định ngộ độc.

• Xét nghiệm đông máu (INR, PT/PTT).
• Chức năng gan (bilirubin, AST/ALT, albumin).
• Định lượng ammonia huyết (≥150 µmol/L gợi ý phù não).
• Hình ảnh siêu âm/CT/MRI: loại trừ tắc mạch, huyết khối.
• Khảo sát virus và tự miễn: xác định nguyên nhân.

Theo hướng dẫn của AASLD, chẩn đoán sớm giúp phân tầng bệnh nhân vào đơn vị chăm sóc tích cực và đưa ra quyết định ghép gan kịp thời :contentReference[oaicite:0]{index=0}.

Điều trị nội khoa và hỗ trợ

Trong ngộ độc paracetamol, N-acetylcysteine (NAC) truyền tĩnh mạch sớm trong 8–10 giờ đầu làm tăng sinh tổng hợp glutathione, trung hòa NAPQI và giảm hoại tử gan. Liều khởi đầu 150 mg/kg trong 1 giờ, sau đó 50 mg/kg trong 4 giờ và 100 mg/kg trong 16 giờ.

Kiểm soát phù não và tăng áp lực nội sọ bằng nâng đầu giường 30°, giảm natri máu (3% NaCl), mannitol 0,5–1 g/kg trong 20 phút và giám sát ICP qua catheter não thất. Hạ đường huyết bằng truyền glucose 10–20% khi glucose máu <60 mg/dL.

• Hỗ trợ hô hấp: thở máy khi hôn mê độ III–IV.
• Điều chỉnh điện giải: natri, kali để ngăn phù não.
• Kháng sinh phổ rộng phòng nhiễm trùng huyết.
• Thay huyết tương tươi: cải thiện INR và loại bỏ độc tố.

Chăm sóc tích cực kéo dài, theo dõi rối loạn đa tạng (thận, tim, phổi) và điều chỉnh cân bằng dịch, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn để giảm gánh nặng lên gan.

Cấy ghép gan

Chỉ định ghép gan cấp cứu khi bệnh nhân không đáp ứng điều trị bảo tồn hoặc theo King’s College Criteria: pH <7,3, INR >6, creatinine >3,4 mg/dL và hôn mê độ III–IV kéo dài. Tỷ lệ sống sót sau ghép gan cấp tính đạt 60–80%.

• King’s College Criteria ngộ độc paracetamol: pH <7,3 hoặc all three: INR >6, creatinine >3,4 mg/dL, hôn mê độ III–IV.
• Non-paracetamol: INR >6 hoặc bất kỳ 3 trong 5: tuổi <10 hoặc >40, etiôlogie không phải acetaminophen, thời gian phát bệnh >7 ngày, bilirubin >18 mg/dL, INR >3,5.

Quy trình ghép gan gồm đánh giá thể trạng, nhóm máu, HLA, và chuẩn bị nhận tạng. Theo số liệu từ ELTR, thời gian chờ ghép trung bình 3–5 ngày, tỷ lệ thành công lớn ở các trung tâm lớn như King’s College Hospital, London :contentReference[oaicite:1]{index=1}.

Tiên lượng và biến chứng

Tỷ lệ tử vong không ghép gan là 50–80%, phụ thuộc nguyên nhân và mức độ hôn mê. Hồi phục chức năng gan tự nhiên ở nhóm nhẹ/mức độ hôn mê thấp đạt 40–60%.

• Nhiễm trùng huyết: 40–60% trường hợp.
• Hội chứng thận–gan: suy thận cấp, cần lọc máu.
• Phù não và co giật: nguy cơ tăng áp lực nội sọ và tử vong.
• Suy đa tạng: hô hấp, tim mạch, tiêu hóa.

Theo EASL, theo dõi dài hạn sau ghép gan bao gồm dùng thuốc ức chế miễn dịch, siêu âm gan và xét nghiệm chức năng gan định kỳ để phát hiện biến chứng graft và nhiễm khuẩn :contentReference[oaicite:2]{index=2}.

Phòng ngừa và quản lý rủi ro

Giảm ngộ độc paracetamol qua hướng dẫn liều tối đa 4 g/ngày đối với người lớn, nâng cao nhận thức người dân. Tiêm phòng viêm gan A và B cho nhóm nguy cơ cao như nhân viên y tế và du khách tới vùng dịch tễ cao.

• Theo dõi chức năng gan ở bệnh nhân dùng thuốc hepatotoxic dài ngày.
• Giáo dục cộng đồng về nhận biết triệu chứng vàng da và mệt mỏi kéo dài.
• Giám sát nguồn cấp nấm dại và áp dụng biện pháp an toàn thực phẩm.

WHO khuyến cáo xây dựng hệ thống giám sát ngộ độc thuốc và nấm để cảnh báo sớm, hỗ trợ can thiệp kịp thời :contentReference[oaicite:3]{index=3}.

Hướng nghiên cứu và triển vọng

Nghiên cứu liệu pháp tế bào gốc sử dụng tế bào gốc trung mô (MSC) cấy ghép tĩnh mạch hoặc qua động mạch gan giúp tái tạo mô gan, giảm viêm và hoại tử. Thử nghiệm lâm sàng giai đoạn I/II báo cáo cải thiện AST, ALT và giảm thời gian hôn mê.

Mô phỏng y sinh và mô hình gan nhân tạo (bioartificial liver) tích hợp tế bào hepatocyte và màng lọc bán thấm đang trong giai đoạn thử nghiệm, hứa hẹn hỗ trợ cầu nối trước ghép hoặc thay thế chức năng tạm thời.

• MSC therapy: giảm cytokine pro-inflammatory 30–50% (in vivo).
• Bioartificial liver: duy trì chức năng chuyển hóa NH₃ và tổng hợp albumin.
• AI/ML: dự đoán tiến triển và phân tầng bệnh nhân để tối ưu điều trị.

Các đề tài đăng trên PubMed và ClinicalTrials.gov cung cấp dữ liệu chi tiết về hiệu quả và an toàn của các phương pháp mới, mở ra hướng điều trị không cần ghép gan :contentReference[oaicite:4]{index=4}.

Tài liệu tham khảo

1. Lee, W.M. “Acute liver failure.” N. Engl. J. Med. 329(25):1862–1872, 1993.
2. Bernal, W.; Auzinger, G.; Dhawan, A.; Wendon, J. “Acute liver failure.” Lancet 376(9736):190–201, 2010.
3. American Association for the Study of Liver Diseases. “AASLD Practice Guidelines: Acute Liver Failure.” aasld.org
4. European Association for the Study of the Liver. “EASL Clinical Practice Guidelines: Acute (fulminant) liver failure.” easl.eu
5. World Health Organization. “Viral Hepatitis and Drug-induced Liver Injury.” who.int
6. European Liver Transplant Registry. “ELTR Annual Report.” eltr.org
7. PubMed. “Mesenchymal Stem Cell Therapy for Acute Liver Failure.” pubmed.ncbi.nlm.nih.gov